退院前カンファレンスにおける
関係職種間の連携に課題は？
退院して在宅療養に移行する患者に対する「退院前カンファレンス（「退院時カンファレンス」とも言う）」は、円滑かつ効果的に行われているでしょうか。
患者が入院中にかかわってきた病院側のスタッフと、退院後の患者と家族の在宅療養を支援する在宅スタッフ、および患者と家族（参加を希望する場合）が一堂に会して話し合う機会は、退院前カンファレンスに限られると言っていいでしょう。
しかし入院中の患者が在宅療養に移行していくプロセスには、さまざまな機関や職種が、それぞれの意向や目的に沿ってかかわることになります。そのため、患者と家族の在宅での生活をどうサポートしていくかについて、チームとして共通認識をもつのはそう簡単なことではありません。
そこで、2018（平成30）年度の診療報酬改定では、患者と家族が病院または施設から退院（退所）した後も安心して療養生活を送ることができるようにしようと、関係する職種間の「連携」を強化する策が盛り込まれました。
具体的には、以下の２点を強化して、退院前カンファレンスにおいて患者の在宅療養を担う関係職種間で共有すべき情報の共有化をはかり、連携強化につなげようというわけです。
- これまでの「退院時共同指導料」（「退院前カンファレンス」に対する診療報酬上の評価の名称）を大幅に増額する
- 対象職種などの算定要件を拡大する
そこで今回は、この「退院時共同指導料」にある「共同指導」の意味するところと、共同指導の対象とされている職種などを詳しくみることを通して、退院前カンファレンスのよりスムーズ、かつ効果的な進め方の一端を書いてみたいと思います。
退院時共同指導料の
対象職種が大幅に拡大
入退院支援においては、大きく２つの場面における連携が必須となります。まず１つは入院前からの支援を担当する外来部門と病棟との連携、もう１つは病院側と在宅療養支援を担う関係機関との連携です。
このうち診療報酬上の評価として、退院時共同指導のかたちで連携強化が求められているのは、後者、つまり病院側と在宅療養支援を担う関係機関との連携のケースです。
これまで退院時共同指導が診療報酬の評価対象になったのは、医師（入院患者の主治医）と退院支援看護師などが共同して、入院中の患者・家族に、退院後の療養生活に関する具体的な指導・説明を行う場合に限られていました。
2018年度の診療報酬改定により、「医師・看護師以外の医療・福祉専門職」が、「主治医の指示のもとに共同で行う療養指導・説明」についても、「患者の同意が得られていることを条件」に、退院時共同指導料を請求することができるようになったのです。
この場合の医療・福祉専門職としては、医師（在宅療養を担う医療機関側の医師、いわゆる「かかりつけ医」）、看護師（准看護師を含む）、薬剤師、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、および社会福祉士*が対象となります。
*医療ソーシャルワーカー（MSW）は資格名ではなく、社会福祉士や精神保健福祉士などの有資格者が担っているケースが多い。
退院前カンファレンスで
共通認識を高める効果が
退院前カンファレンスは一般に、退院支援・退院調整看護師が主催します（患者側の同意を得て行うことが条件）。
そこでは患者の退院後の療養生活をサポートする多くの関係職種が一堂に会し、支援の方向性に共通認識をもつと同時に、それぞれの役割を確認し合うための話し合いが行われます。
このカンファレンスでは、関係者が「一堂に会する」、つまり勢ぞろいして、患者の大まかな予後を含む病状や現在のICF*、つまり総合的な生活機能などに関する情報を共有し、サポートの方向性を確認し合うプロセスが重要となります。
なお、退院前カンファレンスの「目的と意義」「留意点」「カンファレンスの流れ」については、日本医師会の資料*¹が参考になります。
*退院前カンファレンスでは、「ICF」を共通言語と認識して発言することが求められます。このICFについて詳しく知りたい方は、こちらを参照してください。
→ ICFと「その人らしさ」を尊重する看護実践
退院前カンファレンスには全関係職種の参加を
退院前カンファレンスは、患者と家族が安心して退院し、安定した療養生活に移行できるようにすることを目的に行われるものです。そのため、カンファレンスの主催者としては、可能な限り多くの関係職種の出席が得られるよう、調整に多くの時間とエネルギーを費やすことになります。
しかしながら、「全員が顔を揃えるのは現実問題としてとても難しい」と、退院支援看護師のＳさんがよく嘆いていたのを覚えています。
主治医の参加が得られない時
幸い、退院時共同指導料の対象職種がこれまでに比べ大幅に拡大されたことは、この状況の改善に一役買っているようです。
たとえば、改定前までは退院前カンファレンスに主治医の参加を得ることが、時間的にも物理的にも難しいケースが多かったと聞きます。そんなときは、Ｓ看護師が主治医から事前に入手した情報を提供するかたちで、主治医の代役を務めることになります。
その際、彼女としては最善を尽くしてはいるのですが、主にこれから在宅支援をしていこうというカンファレンス参加者（ケアマネジャー、訪問看護師など）から、「病気の経緯と治療内容、この先の予後を踏まえた療養上の注意点をもっと詳しく聞きたい」とか「主治医から直接説明してもらいたい」との、要求とも不満ともとれる声が多く出ていたそうです。
この点をなんとか改善しようとSさんは、「共同指導という手法」を活用するようにしたそうです。すると、かつてほどは不満の声が聞かれなくなったそうです。
情報提供により共通認識が得られるように
その「共同指導」の方法ですが、たとえば、主治医と管理栄養士、リハビリ職、訪問看護ステーションの看護師（准看護師を除く）が退院予定の患者・家族に共同で指導・説明する場を設定し、そこにＳ看護師自身も同席します。
その後、そのとき行われた共同指導の内容や患者サイドの意向などについては、Ｓさんが逐一文書化、あるいは状況によっては患者側の了解を得たうえで、指導や説明している様子をビデオに撮影するなどして記録しておきます。
その記録、つまりビデオ映像を、退院前カンファレンスの場で、在宅スタッフを中心に情報として提供するわけです。
このビデオ映像を見る際は、Sさんが逐一説明を加えたりもしながら、重要な課題について関係職種間で共通認識をもてるようにしているのだと言います。
なお、共同指導の方法をとれない関係者もいます。その場合は、情報を直接提供することにより、共通認識が得られるように努めているそうです。
この点についてSさんは、「まだ試行錯誤の試みですが、以前に比べれば関係職種間の意思統一が図れるようになったと感じています」と話しています。
2020年度診療報酬改定により
ビデオ会議でのカンファレンスも
退院時共同指導料は、これまでは対面、つまり一堂に会して、顔を見合わせて行うことが算定要件となっていました。これが2020（令和２）年度の診療報酬改定により、「共同指導は対面で行うことが原則」であるものの、やむを得ない事情により対面で参加できなくなっても実施できるよう、以下のように要件が緩和されています。
「リアルタイムでの画像を介したコミュニケーション（ビデオ通話）が可能な機器を用いて共同指導した場合でも算定可能である」つまり、オンライン会議（テレビ会議ともリモート会議とも言う）形式でのカンファレンスでもOKということです。
オンライン会議に関する注意点などは、こちらの記事をご覧ください。
参考資料*¹：日本医師会「退院前カンファレンスについて」