Clínica Médica – EPM

Investigação das anemias

Na presença de uma anemia a causa deve ser determinada.

A investigação é realizada basicamente com a detecção de:

· Sangramentos não evidentes (sangue oculto nas fezes etc.)
· Déficits nutricionais (Ferrro, Folato, Vitamina B12)
· Neoplasias (câncer)
· Infecções crônicas (endocardite sub-aguda)
· Doenças hepáticas (fígado)
· Doenças renais (rins)
· Outras doenças crônicas

O Hemograma

O hemograma é um exame que fornece muitas pistas para a determinação da causa da anemia:

Número de glóbulos vermelhos: Os valores normais variam de acordo com o sexo e com a idade. Valores normais: Homem de 5.000.000 – 5.500.000, Mulher de 4.500.000 – 5.000.000. Seu resultado é dado em número por litro.

Hematócrito: Representa a quantidade de hemácias em 100ml de sangue total. Os valores variam com o sexo e com a idade. Valores: Homem de 40 – 50% e Mulher de 36 – 45%.

Hemoglobina: a Organização Mundial de Saúde considera como anemia quando um adulto apresentar Hb < 12,5g/dl.

VCM (Volume Corpuscular Médio): é o índice mais importante, pois ajuda na observação do tamanho das hemácias e no diagnóstico da anemia: se diminuídas (pequenas) são consideradas microcíticas – microcitose – (< 80 fentolitros (fl)).

Se aumentadas (grandes) são consideradas macrocíticas – macrocitose (> 96fl, para adultos), se normais, (80 – 96fl) normocíticas.

Anisocitose é a alteração no tamanho das hemácias.

Causas de macrocitose:

· Deficiência de Vitamina B12
· Consumo de álcool em excesso
· A carência de vitamina B12 ou de ácido fólico causa a chamada anemia megaloblástica, também conhecida como “anemia perniciosa”.

A medula óssea produz glóbulos vermelhos gigantes e imaturos.

Causas de microcitose:

· Anemia por doenças crônicas (doenças renais e hepáticas)
· Perdas insensíveis de sangue
· Deficiência de ferro (anemia ferropriva)
· Deficiência de folato
· Tabagismo
· Síndromes talassêmicas

Morfologia

As formas das hemácias detectadas no hemograma também fornecem indicações sobre a causa da anemia.

Drepanócitos (forma de foice): anemia falciforme.

Hemácia falciforme

Esferócitos (forma esférica, pequena e hipercrômica): anemia esferocítica (esferocitose) e em anemias hemolíticas.

Esferocitose

Eliptócitos (forma de charuto): eliptocitose.

Hemácias em alvo: hemoglobinopatias C, E ou S, talassemias e em doenças hepáticas.

Dacriócitos (forma de lágrima): mielofibrose.

Hemácias policromáticas. Comuns nas anemias hemolíticas.

Policromasia

Esquisócitos (hemácias fragmentadas): lesão mecânica (hemólise) e em casos de pacientes que sofreram queimaduras.

Hemácias mordidas: precipitados de hemoglobina (Corpúsculos de Heinz) removidos pelo baço.

Acantócitos (hemácias com pontas de diversos tamanhos): hepatopatias, doenças do baço.

Além do hemograma, outros exames podem ser solicitados para o diagnóstico diferencial das anemias.

O exame de ferritina é útil para determinar se a causa da anemia é por falta de ferro ou devida a uma doença crônica.

A dosagem da Vitamina B12 não é muito confiável sendo a dosagem sérica do ácido metilmalônico mais indicada.

Os níveis séricos do ácido metilmalônico se elevam quando há deficiência de vitamina B12 (cobalamina).

Dosagem de ferro sérico

Determina a quantidade de ferro circulante.

É, junto com a ferritina e a siderofilina, um dos exames essenciais.

Ferritina

A ferritina é a mais importante proteína de reserva do ferro e é encontrada em todas as células, especialmente naquelas envolvidas na síntese de compostos férricos e no metabolismo e na reserva do ferro.

A dosagem de ferritina é o mais fiel indicador da quantidade de ferro armazenada no organismo.

Siderofilina (Transferrina)

Siderofilina, ou transferrina, é a proteína plasmática responsável pelo transporte do ferro.

Encontra-se elevada nas anemias por deficiência de ferro e diminuída nas anemias por doenças crônicas.

O organismo contém cerca de 3 a 5 gramas de ferro, porém apenas 3 a 5 miligramas são encontrados no plasma.

A maioria apresenta-se ligada à transferrina.

Mielograma (Biópsia da medula óssea)

Mielograma

Em anemias menos comuns, por vezes é necessário saber exatamente qual a origem e como o sistema de produção de glóbulos vermelhos está funcionando e qual é o depósito real de ferro.

Essa avaliação é feita pela biópsia e estudo da medula óssea pelo mielograma.

O mielograma consiste na colheita, através de aspiração por agulha, de uma amostra de medula óssea.

É um exame muito simples e embora um pouco desconfortável.

Após uma pequena anestesia da pele e do osso, introduz-se a agulha de mielograma num dos ossos do peito ou da bacia.

Faz-se depois avançar a agulha até atingir a medula óssea, que é então colhida para exame microscópico.

ANEMIA CRÔNICA

A anemia crônica é a forma mais comum de anemia em idosos.

Na anemia crônica, o volume sanguíneo total está normal, mas ocorre uma diminuição dos glóbulos vermelhos e hemoglobina.

Várias doenças e condições estão relacionadas com esse tipo de anemia:

· Infecções agudas e crônicas
· Tuberculose
· Endocardite
· Infecção urinária crônica
· Infecções crônicas por fungos
· Doenças inflamatórias crônicas
· Osteoartrites
· Doença / Artrite reumatóide
· Doença colágeno-vascular
· Polimialgia reumática
· Hepatites agudas e crônicas
· Úlceras por pressão
· Câncer
· Carcinomas metastáticos
· Leucemia
· Linfomas
· Mielomas
· Desnutrição

TRATAMENTO DA ANEMIA CRÔNICA

Não existe uma norma. Cada caso é um caso.

A suplementação aleatória de ferro não apresenta benefícios em pacientes com anemia devida a doenças crônicas.

A suplementação de ferro só é prescrita quando os níveis de ferro estão comprovadamente baixos.

O tratamento consiste no manejo e tratamento das doenças crônicas.

A administração de eritropoitina é uma das opções de tratamento nesses casos.

A dose costuma ser de 50 a 100 unidades por quilo de peso três vezes por semana por via subcutânea.

ANEMIA FERROPRIVA

A anemia por deficiência de ferro é a segunda causa mais comum de anemia em idosos.

As causa mais comuns são:

· Sangramento gastrointestinal crônico (antiinflamatórios)
· Gastrites induzidas por drogas
· Câncer de cólon
· Úlcera péptica
· Doença diverticular
· Angiodisplasia

A investigação do trato intestinal é uma das primeiras medidas adotadas pelo médico.

Cerca de 20 a 40% dos casos a anemia ferropriva é devida a doenças do trato digestivo superior:

· Esofagites
· Úlcera péptica
· Gastrites
· Câncer Gástrico (estômago)

De 15 a 30% dos casos o problema se situa no intestino grosso.

1 a 15% estão presentes tanto no trato digestivo superior como também no inferior.

Perdas urinárias (hematúrias),pulmonares (hemoptises) são causas possíveis,porém raras.

Idosos que vivem em precárias condições com falta de recursos, com próteses dentárias em mau estado ou com falta de dentição, inapetentes, e que costumam se alimentar fundamentalmente de  café com leite, pão e sopas são sérios candidatos a sofrerem de anemia por falta de ferro.

A instalação da anemia é lenta e silenciosa levando muitos meses ou até anos para gerarem sintomas.

TRATAMENTO

O tratamento consiste em tratar a causa do sangramento e a suplementação de ferro.

A dose geralmente recomendada é de 50 a 100 mg três vezes por dia de sulfato ferroso.

A administração em uma só dose diária, por exemplo, de 325 mg de sulfato ferroso diminui a possibilidade de efeitos colaterais e facilita a aderência do paciente ao tratamento.

A administração injetável de ferro por via endovenosa ou intramuscular pode ser prescrita em casos mais graves.

DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B-12

Vitamina B-12 (Cobalamina)

A anemia devida à deficiência de vitamina B12 é freqüente em idosos.

É interessante notar que apenas cerca de 60% dos idosos com déficit de cobalamina apresentam anemia sendo que as alterações de ordem neurológica costumam preceder a instalação do quadro hematológico.

A dosagem laboratorial do déficit de Vitamina B12 não é um dado seguro.

Pacientes com níveis considerados normais de vitamina B12 podem apresentar anemia.

Se bem que a anemia megaloblástica seja esperada nesses casos, pacientes idosos podem ter um hemograma com normocitose ao invés da esperada macrocitose.

A dosagem sérica do ácido metilmalônico de da homocisteína fornecem dados mais concretos sobre a deficiência.

O lado negativo é que esses exames são caros e dificilmente disponíveis na rede pública.

A dosagem do ácido metilmalônico na urina é menos dispendioso sendo uma alternativa interessante quando disponível.

A deficiência de vitamina B12 por falta de ingestão é rara e só encontrada em pacientes vegetarianos radicais.

A causa mais comum está relacionada com problemas na absorção intestinal do nutriente.

A anemia perniciosa,exemplo clássico de alteração na absorção, é causada pela falta do chamado “Fator Intrínseco” resultante da destruição de células gástricas parietais por uma alteração auto-imune.

A absorção está prejudicada em cerca de 30% dos pacientes que foram operados com retirada de parte do estômago (gastrectomizados).

TRATAMENTO

O tratamento é feito com a suplementação oral ou parenteral (injetável) de vitamina B12.

A aplicação intramuscular é usualmente prescrita nas doses de 1.000 µg, ao dia por uma semana para repor o estoque e repetida uma vez por semana por um mês e a partir daí, uma vez por mês.

Por via oral usa-se 1.000 a 2.000 µg de vitamina B12 por dia.

O tratamento por via oral parece ser tão bom ou até mais eficaz do que o injetável.A resposta a essa terapêutica (reticulose) se inicia após uma semana da administração do suplemento.

DEFICIÊNCIA DE FOLATO

Ácido fólico (Vitamina B-9)

Diferentemente da vitamina B12, a carência de folato está intimamente relacionada com a falta de ingestão do nutriente.

O organismo tem pouca capacidade de armazenar grandes quantidades de folato absorvendo apenas o necessário para quatro ou seis meses no máximo.

A deficiência de folato causa principalmente anemia macrocítica se bem que uma parte dos pacientes idosos (25%) apresente quadro de anemia normocítica.

A exemplo do que acontece com a vitamina B12, a determinação laboratorial do déficit de folato no sangue não é totalmente confiável.

O nível sérico de homocisteína está elevado em mais de 90% dos pacientes com esse tipo de carência, sendo, portanto uma maneira indireta de se investigar essa causa de anemia.

A associação de carência de folato com vitamina B12 concomitante é bastante freqüente.

O tratamento é feito por via oral.A dose de folato é de 1 mg por dia.

FONTE:  http://www.envelhecercomsaude.com.br/index.php?option=com_content&task=view&id=75&Itemid=1